醫(yī)保基金監(jiān)管使用與群眾身體健康息息相關(guān)，醫(yī)保基金還是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不僅涉及人民群眾的切身利益，還關(guān)系著醫(yī)保制度的健康持續(xù)發(fā)展。但是不少醫(yī)療機構(gòu)不惜冒著違法犯罪的風(fēng)險使用各種方法“圍獵”醫(yī)保資金管理人員套取醫(yī)保資金。
近年來，銅梁區(qū)群眾多次舉報渝大醫(yī)院、榮德醫(yī)院違規(guī)執(zhí)業(yè)和涉嫌套取醫(yī)保資金。
根據(jù)投訴人提供的線索，記者前往銅梁區(qū)進行了暗訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)群眾的投訴現(xiàn)象確實存在。
據(jù)投訴人透露，銅梁區(qū)衛(wèi)健委衛(wèi)生執(zhí)法支隊，曾兩次分別在2022年6月和9月對渝大醫(yī)院違規(guī)實施限制類手術(shù)的行為，作出了行政處罰2000元和3000元的處罰決定。違規(guī)執(zhí)業(yè)套取的醫(yī)保資金醫(yī)保局也未責(zé)令退回，也沒有進行整改。
銅梁區(qū)衛(wèi)健委對渝大醫(yī)院的處罰決定書內(nèi)容。
據(jù)醫(yī)保局內(nèi)部人士透露，違規(guī)實施限制類手術(shù)的醫(yī)院并非渝大醫(yī)院一家，銅梁區(qū)榮德醫(yī)院有限公司同樣也存在這樣的情況。兩家醫(yī)院幾年來累計騙取醫(yī)保的資金上千萬元，醫(yī)保局相關(guān)承辦機構(gòu)也沒有對此違法行為進行制止以及追繳所騙的資金。由于兩家私立醫(yī)院有相關(guān)的背景，對行政機關(guān)的處罰和警告仍然是我行我素。
醫(yī)保局內(nèi)部相關(guān)人士還透露，2023年3月1日至3日，銅梁區(qū)衛(wèi)健委再次對全縣十家民營醫(yī)院進行了巡查，仍然再次發(fā)現(xiàn)渝大醫(yī)院和榮德醫(yī)院違規(guī)展開執(zhí)業(yè)，其中渝大醫(yī)院違規(guī)執(zhí)業(yè)105例，榮德醫(yī)院41例，同時向全區(qū)作出了情況通報也將此違法行為移交衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)進行執(zhí)法監(jiān)督。相關(guān)人士還透露，兩家醫(yī)院隨后也向執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)展開了“攻關(guān)行動”，執(zhí)法機構(gòu)遲遲未對兩家醫(yī)院作出行政處罰。
記者了解到，上述兩家醫(yī)院違規(guī)執(zhí)業(yè)的病例每個涉及的醫(yī)療資金均為數(shù)萬元，而且都按照醫(yī)保程序進行了報銷。按照相關(guān)規(guī)定，違規(guī)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保報銷資金應(yīng)該予以追繳，但上述兩醫(yī)院違規(guī)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保報銷資金均沒有追繳。
重慶市衛(wèi)健委限制類手術(shù)備案的內(nèi)容文件。
對此，記者撥打銅梁區(qū)醫(yī)療保障局局長周蓮的電話，一直顯示在通話中。記者聯(lián)系上該局醫(yī)保科辦公室一工作人員，該工作人員稱，羅曉輝科長最近都在外面開會，她無法回答這方面的問題，讓記者下周再與羅科長聯(lián)系。
隨后，記者與羅曉輝科長取得了聯(lián)系，他聽了相關(guān)問題后表示，4月11日下午他們剛剛關(guān)注到網(wǎng)上輿情，作為醫(yī)保監(jiān)管部門，該局十分重視，會認(rèn)真對待，鑒于醫(yī)保監(jiān)管部門只是對醫(yī)療違規(guī)行為導(dǎo)致的醫(yī)保費用支出有查處職責(zé)，目前已就網(wǎng)上反映的涉事醫(yī)院的違規(guī)醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)保報銷范疇，向醫(yī)療主管部門反映，請他們核查清楚，如果涉事醫(yī)院確實發(fā)生違規(guī)實施醫(yī)療行為支付了醫(yī)保資金，一定會嚴(yán)肅處理。
那么，針對涉事醫(yī)院的違規(guī)行為有關(guān)部門是否立案，為什么遲遲未對涉事醫(yī)院作出行政處罰？記者于4月11日下午聯(lián)系了銅梁區(qū)衛(wèi)生健康綜合行政執(zhí)法支隊支隊長陳國慶，其手機被打通后隨機提示“在通話中”，未予回應(yīng)。
就涉事醫(yī)院的違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，銅梁區(qū)衛(wèi)健委有沒有盡到監(jiān)管責(zé)任，有哪些監(jiān)管和處理措施？銅梁區(qū)衛(wèi)健委醫(yī)政科科長姜艷稱，媒體采訪需要與辦公室聯(lián)系，記者打通銅梁區(qū)衛(wèi)健委辦公室電話，工作人員卻讓記者向銅梁區(qū)衛(wèi)健委信訪投訴中心反映。
據(jù)相關(guān)內(nèi)部人士還透露，渝大醫(yī)院一名院長的夫人是醫(yī)保局的副局長，榮德醫(yī)院也是區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的“招商引資”企業(yè)，都具有良好的政治背景。銅梁區(qū)衛(wèi)健委、醫(yī)保局相關(guān)工作人員放任兩醫(yī)院的監(jiān)督管理責(zé)任，任由違規(guī)詐騙醫(yī)保資金上千萬元的行為確實讓人費解了。據(jù)相關(guān)媒體報道，前任醫(yī)保局長劉天庚就是被醫(yī)療企業(yè)“圍獵”被查處判刑。
銅梁區(qū)衛(wèi)健委對違規(guī)醫(yī)院的調(diào)查報告文件。
根據(jù)國家市衛(wèi)健委的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第十一條對限制類技術(shù)實施備案的規(guī)定，被投訴的銅梁區(qū)渝大醫(yī)院有限公司在實施限制類技術(shù)手術(shù)，并沒有取得備案的許可，該醫(yī)院違規(guī)進行手術(shù)屬于違規(guī)執(zhí)業(yè)的行為。
國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十三條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。
該條例第四十條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
對于銅梁區(qū)衛(wèi)健委以及醫(yī)保局為什么沒有對銅梁兩家醫(yī)院違規(guī)醫(yī)療支付的上千萬醫(yī)保資金進行追繳的行為本報將繼續(xù)關(guān)注。(中國新報記者 唐朝 報道)
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