2013年至2015年期間，長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者和相關(guān)人員為追求非法利益，通過(guò)虛列就醫(yī)人員名單、診療項(xiàng)目、治療時(shí)間、醫(yī)用材料、藥品等行為騙取醫(yī)保基金1443.08萬(wàn)元。
檢察機(jī)關(guān)在依法履職中，發(fā)現(xiàn)人社部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)對(duì)普濟(jì)醫(yī)院騙取醫(yī)保基金的行為存在不依法履行職責(zé)的情況。于是，市檢察院?jiǎn)?dòng)公益訴訟程序，分別向有關(guān)部門(mén)發(fā)出檢察建議，建議全面履行醫(yī)保基金的監(jiān)管職責(zé)。
昨日，記者從市檢察院獲悉，通過(guò)啟動(dòng)公益訴訟相關(guān)程序，人社部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)加大了打擊騙保行為的力度，追回醫(yī)保基金4600萬(wàn)元，有效挽回了國(guó)家損失，維護(hù)了市民醫(yī)療保障的安全。
監(jiān)管漏洞致長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院長(zhǎng)期騙保
長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院成立于2011年3月，住所地為雨花區(qū)城南路。之后，長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院與市醫(yī)保局(原醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心)簽訂了相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定醫(yī)院為基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
然而，長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院卻利用基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)的身份，開(kāi)始有計(jì)劃地騙取醫(yī)保基金。2013年5月，41歲的林某耀擔(dān)任長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)一職，為獲取非法利益，林某耀組織召開(kāi)醫(yī)院中層干部會(huì)議，要求臨床醫(yī)生針對(duì)具體病人制作兩套處方，一套處方用于報(bào)銷醫(yī)保，一套處方用于實(shí)際治療。醫(yī)保報(bào)銷的處方用藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于實(shí)際治療處方用藥，通過(guò)虛報(bào)藥品和治療費(fèi)用的方式，達(dá)到騙取國(guó)家醫(yī)保基金的目的。
2016年，審計(jì)部門(mén)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院涉嫌通過(guò)虛開(kāi)藥品騙取了巨額醫(yī)保基金。2017年8月，公安機(jī)關(guān)接到案件線索后，立即成立專案組，將醫(yī)院負(fù)責(zé)人抓獲歸案。經(jīng)調(diào)查，長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院在2013年至2015年期間，不斷騙取醫(yī)保基金，嚴(yán)重侵害了國(guó)家利益和社會(huì)公共利益。
長(zhǎng)沙市檢察院公益訴訟局辦案檢察官介紹說(shuō)，“醫(yī)保局根據(jù)協(xié)議管理對(duì)長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行了5次現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)了諸多問(wèn)題，也按照協(xié)議進(jìn)行了處罰。但因原有的處罰機(jī)制、手段有限等原因，對(duì)違法違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處罰力度不大，醫(yī)院的違法成本太低，導(dǎo)致該醫(yī)院敢于鋌而走險(xiǎn)，長(zhǎng)期騙保。”
督促行政機(jī)關(guān)依法履職，檢察機(jī)關(guān)發(fā)出檢察建議
檢察機(jī)關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門(mén)未按照相關(guān)規(guī)定全面履行協(xié)議管理的法定職責(zé)，對(duì)長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院嚴(yán)重違法行為未采取有效處理措施，未深查和倒查長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院其他時(shí)段的違法行為;人社部門(mén)未盡全面監(jiān)管職責(zé)，將本屬于自己的監(jiān)督檢查權(quán)交由市醫(yī)保局通過(guò)協(xié)議進(jìn)行管理。
檢察機(jī)關(guān)在深入調(diào)查后，決定以公益訴訟辦案方式推動(dòng)有關(guān)行政機(jī)關(guān)糾正違法、依法履職。
2018年6月25日，市檢察院?jiǎn)?dòng)行政公益訴訟立案調(diào)查，2018年8月23日市檢察院副檢察長(zhǎng)祝珍明現(xiàn)場(chǎng)送達(dá)檢察建議，建議有關(guān)部門(mén)采取有效措施追回被騙醫(yī)保基金，全面履行對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管職責(zé)，依法依規(guī)查處騙保行為。收到檢察建議后，人社部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)針對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域的騙保行為，采用了多種形式全面分析和倒查案件問(wèn)題根源，完善相應(yīng)監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)厲打擊有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約、違規(guī)行為。
人社部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)積極支持檢察機(jī)關(guān)開(kāi)展公益訴訟，采取有效措施進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，及時(shí)向長(zhǎng)沙市檢察院作出書(shū)面回復(fù)，回復(fù)中稱直接追回醫(yī)保基金700多萬(wàn)元，督促望城區(qū)公安局對(duì)涉嫌醫(yī)療詐騙的長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院相關(guān)單位和人員追回醫(yī)保基金3000多萬(wàn)元。
以點(diǎn)帶面，形成醫(yī)保監(jiān)管合力
辦案檢察官介紹，檢察機(jī)關(guān)開(kāi)展公益訴訟，在有關(guān)部門(mén)積極配合下，推動(dòng)長(zhǎng)沙在市級(jí)層面醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域形成了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的合力，提升了醫(yī)保監(jiān)管實(shí)效。
檢察機(jī)關(guān)啟動(dòng)公益訴訟后，強(qiáng)化調(diào)查，找準(zhǔn)問(wèn)題，創(chuàng)新工作機(jī)制，分管檢察長(zhǎng)通過(guò)送達(dá)檢察建議書(shū)、積極溝通協(xié)調(diào)方式，推動(dòng)有關(guān)部門(mén)積極履職，去年7月人社等部門(mén)聯(lián)手在全市范圍內(nèi)組織開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，向欺詐騙取醫(yī)保行為“亮劍”。就在長(zhǎng)沙展開(kāi)行動(dòng)后不久，國(guó)家相關(guān)部門(mén)啟動(dòng)部署了“打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)”。長(zhǎng)沙市醫(yī)保部門(mén)之前就建立形成的打擊騙保聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制發(fā)揮了積極作用，取得了醫(yī)保監(jiān)管實(shí)效，共完成350家次協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查，處理228家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，追回醫(yī)保基金4600萬(wàn)元。（記者 鄧艷紅）
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